内　科　予　診　票
	お名前			年齢　　　　　歳		□男性	□女性
						受診日　　　　年　　　　　月　　　　日
	診察を円滑にするために、お分かりになる範囲で、次の質問にお答え下さい。
	１．　いつから、主にどのような症状がありますか。
	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	また、次のうち現在あてはまるものにチェックして下さい。
	□発熱（　　　度）　□のどの痛み　□咳　□痰　□鼻水　□鼻詰まり　□ゼーゼー　□お腹が痛い
	□お腹がはる　　□吐き気　　□おうと　　□便秘　　□下痢　　□食欲がない　　□やせてきた
	□太ってきた　　□胸が痛い　　□動悸　　□息切れ　　□体のむくみ　　□足のむくみ　　□頭痛
	□めまい　□耳鳴り　□肩こり　□疲れやすい　□のどが渇く　□手のこわばり　□関節の痛み
	□腰痛　　□手足のしびれ　　□まひ　　□ろれつが回らない　　□かゆみ　　□しっしん　　□不眠
	２．現在治療中の病気がありますか？
		□ない	□ある	（病　 名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
				（内服薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	３．薬のアレルギーはありますか？
		□ない	□ある	（薬剤名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	４．妊娠の可能性はありますか？
		□ない	□ある	（最終生理日は　　　　　月　　　　　日から　　　　　日間）
	５．今までに何か病気にかかったことはありますか？
		□ない	□ある	（　　　　歳の時に　　　　　　　／　　　　歳の時に　　　　　　　）
	６．輸血をうけたことがありますか？
		□ない	□ある	（　　　　歳の時に）
	７．家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、リュウマチ、膠原病、高血圧、癌
		その他、特別に多いと思われる病気はありますか？
		□ない	□ある	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	８．その他
	身長（　　　　　　�p）		体重（　　　　　　　�s）		□未婚	□既婚
	常用薬：	□ない	□ある	（薬剤名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	晩酌：	□しない	□する	（お酒　　　合／日、　　　ビール　　　　本／日
				焼酎　　　　合／日、　　　ウイスキー　　　　杯／日）
	タバコ：	□すわない	□すう	（　　　　　　本／日）
	ご協力ありがとうございました。
	記入がすみましたら、看護師にお渡し下さい。
						中　田　病　院