整　形　外　来				受診日：　　　　年　　　　　月　　　　　日
	お名前
	年齢　　　　　歳		□男性	□女性
	１．今日はどうなさいましたか？
	・痛い	・しびれる	・おもい	・こる
	・つっぱる	・はれてる	・動きが悪い
	・冷える	・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	２．それはどこですか？
	右図で、具合の悪い部位に○をつけて下さい。
	３．いつ頃からですか？（お仕事中のお怪我ですか？□はい　□いいえ）
	４．原因として思いあたることがありますか？
	５．同じ症状で治療を受けたことがありますか？
		□ない	□ある	（医療機関名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	６．今までに大きな病気・怪我をしたことがありますか？
		□ない	□ある	（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	７．現在治療中の病気はありますか？
		□ない	□ある	（病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
				（昭和・平成　　　　　　　年　　　　　　　　月頃から）
	８．現在飲んでいるお薬はありますか？			例）高血圧、糖尿病、心臓病など
		□ない	□ある	（内服薬：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	９．薬のアレルギーはありますか？			例）ピリン系、抗生剤など
		□ない	□ある	（薬剤名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	10．女性の方へ
	現在、授乳中か妊娠の可能性はありますか？
		□ない	□ある
	11．体重を記入して下さい。　　　（　　　　　　　　　　�s）
	12．その他お気づきのことがありましたらご記入下さい。
	ご協力ありがとうございました。
	記入がすみましたら、看護師にお渡し下さい。
						中田病院　　　整形外科