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初 診 申 込 書 |
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平成 年 月 日 |
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当院では安全確保のためお名前でお呼び出し致します。 |
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お望みでない方は受付までお申し出下さい。 |
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希望される診療科をお選び下さい |
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整形外科 |
内 科 |
小 児 科 |
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皮 膚 科 |
（皮膚科毎週木曜３：００〜５：３０） |
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健康診断 |
（健康診断は平日 午前１１：００まで 午後４：３０まで） |
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ふりがなは必ず記入してください。 |
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ふりがな |
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男 |
電 話 番 号 |
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氏 名 |
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女 |
（ ） − |
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生年月日 |
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日生 歳 |
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住 所 |
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都道府県 |
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都区 市 |
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該当 する もの に○ |
１． 国 民 健 康 保 険 |
５． 生 活 保 護 （医療券） |
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２． 社会保険（本人・家族） |
６． 労 災 |
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３． 交 通 事 故 |
会 社 名 |
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４． 一 般 |
電話番号 |
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※当院では、患者様の保険証をコピーさせていただいております。 |
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ご都合の悪い方はお申し出下さい。 |
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整形外科／内科／小児科 |
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〒347-0065 埼玉県加須市元町６番８号 |
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形成外科／外科／皮膚科 |
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医 療 法
人 社団弘人会 |
中 田 病 院 |
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リハビリテーション科 |
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放射線科 ／循環器科 |
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院長 |
医師 |
中 田 |
豊 |
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リウマチ科／消化器科 |
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ＴＥＬ |
（0480）61-3122（代） |
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ＦＡＸ |
（0480）61-4467（代） |
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